来吧综合网 2024.01--【年度综述】呼吸感染性疾病诊治年度进展2023
作家：张国良 瞿介明来吧综合网
单元：上海交通大学医学院附庸瑞金病院呼吸与危重症医学科 上海市呼吸传染病济急防控与诊治要点实验室 上海交通大学医学院呼吸病征询所
援用本文: 张国良， 瞿介明. 呼吸感染性疾病诊治年度进展2023 [J/OL] . 中华结核和呼吸杂志， 2023，47：汇集预发表. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20231117-00317.
摘记2023年，种种肺部感染性疾病仍在危害东说念主群生命健康。呼吸感染性疾病的诊治靠近诸多挑战，包括肺炎常见病原菌的耐药性捏续加多、结核病的发病率高潮且防治程度放缓、病毒流行导致真菌感染性疾病加多等。往日一年，在致病机制意志、检测本领纠正、新式抗菌与抗病毒药物的建树、疫苗的基础与临床征询、防御和康复技能等限制有稠密重磅征询扫尾发表。本文详备纪念和总结了呼吸感染性疾病限制在2023年度发表的舛误征询扫尾，为改日的征询和执行提供参考。
2023年度（2022年10月1日至2023年9月30日），种种肺部感染性疾病依然严重恫吓着东说念主们的生命健康。肺炎常见病原菌耐药性加多、结核病发病率高潮且防治程度放缓、病毒捏续变异流行导致真菌的易理性高潮，使得呼吸感染性疾病的诊治靠近诸多挑战。近一年来，在新药的建树、疫苗的征询、检测本领的进展、指南共鸣的更新等限制发表了稠密征询扫尾。本文将从流行近况与疾病放手的挑战、机制意志与检测本领的进展、药物研发与疗养技能的纠正、疾病防御与康复理念的普及四个方面纪念和总结呼吸感染性疾病限制在2023年发表的舛误征询扫尾，为改日的征询和执行提供参考。
一、流行近况与疾病放手的挑战
社区获取性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）和病院获取性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）
病原谱的梳理及更新：近十年来，我国18岁以下儿童和青少年最常见的重症CAP（SCAP）病原体主要为呼吸说念合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）（21.30%）和肺炎链球菌（12.61%），而老年东说念主中多为铜绿假单胞菌（15.37%）和流感病毒（10.94%），不同病原体的夹杂感染会权贵加多SCAP的发病率和严重并发症的发生率［1］。在我国，入院患者HAP的发生率介于3.22%~5.22%，误吸依然是HAP的舛误诱发成分［2， 3］。近期前瞻性队伍征询辅导我国呼吸机干系性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的发生率为8.37例/千机械通气日［4］。
2023年，CHINET耐药监测数据夸耀我国的细菌耐药场面依然严峻。肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对亚胺培南、好意思罗培南的耐药率辨别为29%和30%、23.3%和18.5%、78.6%和79.5%。在金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林菌株占比达到了31.7%，较2022年高潮3%。此外，针对碳青霉烯类耐药革兰阴性菌的药物依然有限，碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）仅对替加环素（敏锐率96.5%）、头孢他啶-阿维巴坦（敏锐率90.2%）、多黏菌素B（敏锐率89.9%）和黏菌素（敏锐率89.9%）保捏一定的敏锐性［5］。
2. 病毒变异和捏续流行以及导致真菌易理性的加多：
男性同交2023年5月5日，全国卫生组织（world health organization，WHO）晓示新冠疫情已不再组成国际海涵的突发寰球卫惹事件，但其危急性与传播性仍进攻小觑［6］。新冠病毒Omicron变异株照旧全球流行的上风毒株。Omicron变异株的冲破感染、类似感染发生率增高，积累风险加多［7］。与感染1次的患者比较，感染2次及以上的患者出现至少1种后遗症的风险加多110%，入院风险加多232%［8］。2023年4月以来，Omicron变异株的XBB亚型过甚分支占比捏续高位（约90%以上）［9］。由于参与宿主受体识别的新冠病毒S卵白结构域的RBD区（receptor binding domain来吧综合网，RBD）上的无数突变，XBB亚型变异株成为免疫冲破性最强的毒株［10， 11］。XBB变异株与Omicron其他变异株感染的症状特征类似，未见其致病力增强的把柄［12］。但咱们仍需要要点海涵新冠后景色（post-COVID-19 condition，PCC）所带来的做事。PCC的常见症状包括疲钝（73.31%）、咳嗽（70.02%）、周身难受（58.64%）或嗅味觉隐藏（34.77%）等［13］。至少10%的新冠患者在新冠感染后会出现捏续症状［14］。
值得注释的是，病毒感染捏续流行导致真菌感染性疾病的激增。据报说念，流感干系的肺曲霉病（influenza-associated pulmonary aspergillosis，IAPA）和COVID-19干系的肺曲霉病（COVID-19-associated pulmonary aspergillosis，CAPA）的发病率辨别为20%和15%，且两者的病死率高达50%［15］。WHO在2022年10月发布了首部《真菌病原体清单》，将更生隐球菌、烟曲霉、白念珠菌、耳念珠菌列为健康恫吓的紧迫优先组（critical group）［16］。干系机制征询标明，SARS-CoV-2和甲型流感病毒会遏制肺中性粒细胞和先天性B1a淋巴细胞协同抗真菌作用，从而允许真菌快速入侵和致病［17］。而皮质类固醇和其他免疫遏制剂药物在COVID-19流行时期的过度使用也会加多患者对真菌感染的易理性［18］。
3. 结核病防治程度受阻以及耐药场面严峻：
2022年全球新发结核病患者约1 060万，结核病发病率为133/100 000，且酿周密球130万东说念主示寂。比较2020年，结核病发病率反而高潮了3.9%，中断了往日二十年的下落趋势。COVID-19的流行酿成结核病患者就诊蔓延，影响患者诊疗和结核病传播放手［19］。2022年，全球揣测有41万东说念主罹患耐多药结核病（multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）或利福平耐药结核病（Rifampicin-resistant tuberculosis，RR-TB），但是仅有40%的患者（175 650例）确诊并接受疗养，什么叫做爱低于疫情前的水平（2019年为181 533例）。
结核病的诊疗仍靠近紧要挑战。尽管现在繁难重重，但散伙结核病全球流行仍然是改日5~10年内全国列国卫生系统的新指标［20］。
二、机制意志与检测本领的进展
在我国发布的《新式冠状病毒感染诊疗决策（试行第十版）》中已将“新式冠状病毒肺炎”改为“新式冠状病毒感染”，以卓越新冠病毒流行株致病力缩小，仅部分感染者会进展为肺炎的疾病特征［21］。同期，宿主免疫功能景色与肺部真菌感染程度关系密切。有征询夸耀免疫低下东说念主群CD4+T细胞介导的特地免疫应答会加多IL-6和IL10的分泌，遏制巨噬细胞铲除侵袭性肺曲霉的功能［22］。而新式隐球菌感染会教悔γδ T细胞在肺部的团结，参与IL-17A和IFN-γ的生成，介导机体对新式隐球菌的铲除［23］。
一年来，检测本领的进展助力肺部感染性疾病的快速、精确会诊。东说念主工智能成为肺炎的流行病学征询、影像学会诊以及抗感染药物筛选等方面舛误的辅助器具。监督式机器学习分类器可在24 h内径直从MALDI-TOF质谱图中计算临床菌株抗生素耐药谱，其中CRKP分离株的计算准确性可达到90%，MADLI-TOF与机器学习本领结合为抗生素耐药性的快速测定提供新设施［24， 25］。2023年2月发布的《下呼吸说念感染宏基因组二代测序申诉临床解读旅途行家共鸣》对下呼吸说念感染（lower respiratory tract infection，LRTI）的具体执行问题给出指挥性看法，方法了宏基因组二代测序（metagenomics next generation sequencing，mNGS）在LRTI会诊中的诈欺场景及申诉的合贯通读旅途，初次列举“不建议送检”的临床情况，包括免疫功能健全宿主罹患LRTI（包括重症肺炎），历程方法的造就性抗感染疗养病情已好转；LRTI已通过其他设施获取病原学扫尾且与临床特色相符或针对性疗养有用；以及无法获取优质标本等［26］。9月发布的《成东说念主呼吸说念感染病原会诊核酸检测本领临床诈欺行家共鸣（2023）》，全面先容核酸检测本领诈欺指南及诈欺场景，针对急性上呼吸说念感染高危东说念主群（老年东说念主、儿童、妊妇、统一基础疾病患者等），可收受及时荧光PCR、核酸即时检测等本领以终了病原体的快速筛查和早期会诊；针对免疫功能平淡、存在入院风险的气管支气管炎症患者以及HAP/VAP患者，收受多靶标病原体核酸检测本领，可裁汰抗生素使用时期和患者入院时期［27］。
病原靶向测序（targeted next-generation sequencing，tNGS）本领不同于广逃避、无偏倚的mNGS本领，可检测特定病原体以及特定基因组区域，在检测MDR-TB限制具有重大可靠性与出息，tNGS检测异烟肼、利福平、莫西沙星及乙胺丁醇耐药性的统一敏锐度均大于95%，改日可四肢针对MDR-TB的惯例会诊技能［28］。此外，当代分子生物本领如基因Xpert MTB/RIF检测［29］、基因剪辑本领［30］和γ-侵犯素开释磨砺（interferon-γ release assay，IGRA）［31］等为结核病的早期会诊和耐药性检测提供了新的补充。征询夸耀，粪便样本的Xpert-Ultra本领检测结核杆菌敏锐度为79.45%，特异度为100.00%，通过对粪便标本进行Xpert-Ultra本领检测，成为针对无法咳痰患者肺结核会诊的一种有用计谋［32］。
此外，通过易麇集的痰液样本的多组学标记物轮廓模子（包括4个宿主基因：RP11.513M16.8、RPL23AP48、TECTB、RNU1.36P以及两个临床特征：中性粒细胞/淋巴细胞比、年事），大要高效计算SCAP患者不良结局，有助于未莅临床诈欺及执行，改善SCAP患者的预后［33］。
三、药物研发与疗养技能的纠正
奥马环素四肢领有口服或静脉剂型的新式四环素类抗菌素，对常见的CAP病原菌（包括肺炎链球菌和非典型病原体等）具有精粹的体外抗菌活性［34］。
2023年4月，首个联系Paxlovid疗养具有严重统一症的Omicron感染患者征询夸耀，Paxlovid疗养莫得权贵箝制患者28 d的全因示寂风险和SARS-CoV-2 RNA铲除时期，患者未有彰着的临床获益，因此，Paxlovid不推采用于疗养该类患者，包括存在免疫遏制性疾病、慢性结巴性肺疾病、高血压并发靶器官毁伤、急慢性心功能不全、慢性肾功能不全等［39］。
与此同期，先诺特韦/利托那韦片组配合为国内首款上市的针对新冠病毒的口服3CL卵白酶遏制剂，用药5 d可将病毒载量下落超96%且安全性精粹［40］。氢溴酸氘瑞米德韦片（VV116）亦然我国自主研发的口服核苷类抗病毒药物，Ⅲ期临床磨砺扫尾夸耀VV116在至捏续临床规复时期、至捏续症状隐藏机间以及核酸转阴时期等疗效方面不劣于辉瑞研发的Paxlovid［41］。此外，可利霉素、普克鲁胺、FB2001、GS221等国产抗新冠病毒新药仍在进行Ⅱ/Ⅲ期临床磨砺。
针对耐药结核分枝杆菌的感染，WHO推选使用贝达喹啉（Bedaquiline）、普托马尼（Pretomanid）、利奈唑胺（Linezolid）和莫西沙星（Moxifloxacin）组成的6个月BPaL/M疗养决策，对高度耐药结核有着疗程短、扶持率高、安全性好等上风［42］。国内征询夸耀，利奈唑胺和谐莫西沙星和阿米卡星可有用裁汰XDR-TB患者致病结核分枝杆菌转阴时期［43］。
艾沙康唑四肢新式疗养侵袭性曲霉病和毛霉病的抗真菌药在2015年获取好意思国食物药品监督解决局（FDA）批准，2021年在国内获批上市。2023年，我国发布的《艾沙康唑临床诈欺行家共鸣（2023版）》提议，艾沙康唑可四肢CAPA的一线疗养药物［44］。此外，泊沙康唑也可用于侵袭性曲霉病以及隐球菌感染的挽救性疗养［45］。
四、疾病防御与康复理念的普及
1. 疫苗研发进展：疫苗接种仍然是阻断病毒、结核等呼吸感染性疾病传播和防御重症最有用的路线。跟着针对新冠病毒原始毒株疫苗的保护性能下落，针对Omicron变异株的疫苗是2023年疫苗更新研发的要点。国际建议接种由辉瑞-BioNTech和莫德纳研发的同期针对原始毒株和Omicron BA.4、BA.5变异株的二价mRNA疫苗。在我国灭活疫苗照旧诈欺最为鄙俗的疫苗类型。征询夸耀灭活疫苗能通过“教练自然免疫”的机制，进展强有劲的抗病毒作用：接种3次增强剂灭活病毒疫苗通过教悔“教练自然免疫”促进单核细胞的活化和熟识、缅想效应性T细胞的极化、并遏制病理性转机性T细胞（Treg）的扩增，从而触发保护性免疫效应［46］。2023年8月，我国将威斯克生物/川大华西研发的重组三价新冠病毒（XBB+BA.5+Delta变异株）三聚体卵白疫苗纳入紧迫使用，以搪塞XBB变异株在国内的流行［47］。
鉴于肺炎病原体的感染阵势存在年事依赖性［1］，建议以年事为依据计算接种干系疫苗以防御肺炎或箝制重症肺炎发生率，包括流感疫苗和肺炎链球菌疫苗等。2023年我国使用的流感疫苗包括三价灭活疫苗（IIV3）和三价减毒活疫苗（LAIV3）［48］。国内的前瞻性血清流行病学征询夸耀，类似接种流感疫苗可教悔与初次接种相同的免疫保护，但是免疫反馈有所不同［49］。2023年5月3日，葛兰素史克公司研发的全球首款重组RSV疫苗Arexvy获取FDA批准，针对60岁以上老年东说念主可将发生RSV感染风险箝制82.6%［50］。辉瑞公司研发的RSV二价预交融F亚单元疫苗（RSVpreF）是首个FDA批准的可妊妇打针疫苗，以保护出身6个月内的婴儿免受由RSV引起的下呼吸说念疾病。Ⅲ期临床数据夸耀，在婴儿出死后90和180 d，RSVpreF疫苗在减少需医疗看守的RSV干系严重下呼吸说念疾病的有用率辨别为81.8%和69.4%，且安全性精粹［51］。卡介苗（bacille calmette-guerin，BCG）是惟一获取鄙俗使用的结核疫苗。BCG对儿童仍然有用，但对成年东说念主保护效率不及［52］。M72/AS01E疫苗是由Mtb32A抗原、Mtb39A抗原和佐剂AS01E组成的抗结核病疫苗，Ⅱb期夸耀出其在箝制成东说念主遁藏性感染结核病发病率方面逾越50%的有用性，有望成为防御结核病最有用的疫苗，现在正处于Ⅲ期临床阶段［53］。我国参加临床磨砺阶段的抗结核病疫苗有4款，辨别是无细胞耻垢分枝杆菌疫苗、打针用母牛分枝杆菌（微卡疫苗）、冻干重组结核病疫苗以及皮内打针用卡介苗［54］。其中，微卡疫苗的Ⅲ期临床磨砺扫尾夸耀在防御遁藏性结核感染者发生结核疾病的保护效率为54.7%，60岁老年东说念主惯例接种可减少约20%的结核病做事［55］。2. 其他防御和康复技能：2023年国内对于替沙格韦单抗/西加韦单抗的征询夸耀，其在防御新冠肺炎重症方面具有精粹的效果，包括箝制入院率和病死率［56］。但在针对不同毒株血清中庸智商方面，替沙格韦单抗/西加韦单抗对BA.2、BA.2.75和BA.5变异株保捏中庸活性，但是对 BA.2.76、BF.7、BQ.1.1 和 XBB.1.5 的中庸活性箝制权贵［57］。前瞻性队伍征询夸耀，健康的活命习气与PCC风险箝制可颖慧系，包括健康体重、从不抽烟、每周至少150 min的中度至剧烈畅通、高质地饮食以及填塞睡觉等，成为防御PCC肤浅可行的决策［58］。结核病的防御方面，环境细颗粒物与结核病发病率关联征询发现，20%的结核病患者可归因于PM2.5表示［59， 60］，加强监测和放手空气沾污成心于放手结核病的流行。Meta分析夸耀，防御性疗养可有用箝制结核病发病率，其中，异烟肼与链霉素和谐疗养决策效果最好［61］。此外，养分维持可有用促进耐药结核的疗养效果［62， 63］。参考文件（略）
2023年7月，依拉环素在国内上市来吧综合网，可逃避常见多重耐药菌革兰氏阴性菌，征询夸耀依拉环素疗养耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌队伍的30 d病死率为21.9%，且不良事件发生率较低（仅2.1%）［35］。同期基于肺炎患者病情轮廓评估的个体化疗养已逐步被招供。如予以一定剂量的氢化可的松（200 mg/d，疗程捏续4 d或7 d，之后根据临床改善情况减量，系数8 d或14 d），可将SCAP示寂风险箝制约50% ［36］。对有吸入风险的HAP患者，接受哌拉西林/他唑巴坦疗养相较于头孢吡肟疗养有更低的病死率［37］。由革兰阴性菌所致的VAP成东说念主患者，比较于长效疗程（≥10~15 d），裁汰抗生素疗养时期（≤8 d）不会导致VAP复发率加多［38］。
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